Oddělení

Artroskopická sekce

Artroskopická sekce

Na našem pracovišti provádíme standardně tyto artroskopie:

  • Artroskopie ramenního kloubu
  • Artroskopie loketního kloubu
  • Artroskopie kyčelního kloubu
  • Artroskopie kolenního kloubu
  • Artroskopie hlezenního kloubu

1. Co je to artroskpie:

Artroskopie je metoda, při které pomocí kamery prohlížíme kloubní dutiny.

2. Co umožňuje:

Umožňuje šetrně a zároveň velmi přesně stanovit diagnosu, rozsah poškození a druh poškození kloubních struktur a hlavně umožňuje tyto struktury v jedné době ošetřit. Jsme tedy schopni nejen stanovit diagnózu, ale zároveň pacienta ihned ošetřit.

3. Výhody:

Dokonalé vyšetření a ošetření pacienta v jedné době. Artroskopie je elegantní, šetrná a rychlá metoda současné ortopedie, která umožňuje vyřešit a ošetřit řadu bolestivých nitrokloubních problémů.

4. Nevýhody:

Jedná se o metodu invazivní, to znamená, že porušujeme celistvost tkání. Provádí se v celkové nebo blokové anestézii. Jedná se o operační výkon a operace vždy představuje pro pacienta určité riziko, psychickou i fyzickou zátěž a bolest. Přesto je artroskopie metodou číslo jedna ve vyšetřování a ošetřování kloubních potíží.

5. Jak se provádí:

Po uspání pacienta natřeme operační pole dezinfekcí a sterilně zarouškujeme. Dále nejčastěji ze dvou (půl až jednocentimetrových) přístupů pronikneme kůží do kloubní dutiny, zavedeme speciální tenké nástroje a tenkou kameru. Obraz kloubní dutiny sledujeme na obrazovce. Provedeme vyšetření, a pokud si to situace vyžádá, tak i ošetření poškozených kloubních struktur - to znamená odstranění bolestivě poškozených částí menisků, jejich zabroušení, zahlazení poškozených chrupavek apod. Následně provedeme výplach, zavedeme drén a operace je ukončena. Průměrná doba artroskopie kolenního kloubu trvá 10 až 30 minut. V případě artroskopie loketního, kolenního a hlezenního kloubu využíváme ischémii - tedy bezkreví. Po předchozím odkrvení zamezíme přítoku krve do končetiny manžetou. Ischémie je výhodná, neboť artroskopovaný kloub nekrvácí a obraz je jasnější. Ischémie umožňuje dokonalý obraz a tedy i rychlé ošetření. Po operaci obvykle pacient může ihned vstát a chodit. Přesný režim však stanoví ošetřující lékař na základě operačního nálezu.

PŘÍKLADY ARTROSKOPICKÝCH VÝKONŮ:

Rameno

  • Diagnostika
  • Rozrušení a odstranění zánětlivých srůstů
  • Stabilizace ramena pro luxace pomocí speciálních kotviček
  • Acromioplastika dle Neer - zmenšení nadpažku (= acromionu)

Loket

  • Diagnostika
  • Odstranění volných tělísek - kloubních myšek
  • Odstranění kostních nárůstků - artrotických osteofytů

Kyčel

  • Diagnostika
  • Odstranění osteofytů - zlepšení hybnosti
  • Výplach - zmenšení bolesti a zánětu

Koleno

  • Diagnostika
  • Odstranění volných kloubních tělísek a jiných poškození
  • Odstranění poškozených menisků nebo jejich jiné ošetření - zahlazení trhlin nebo jejich přišití
  • Zahlazení poškozených chrupavek
  • Výplach - zlepšení chemismu kloubu, zmenšení bolesti a zánětu, odstranění synoviální výstélky
  • Náhrada předního a zadního zkříženého vazu

Hlezno

  • Diagnostika
  • Odstranění volných tělísek
  • Odstranění zánětlivé synoviální tkáně
  • Odstranění poúrazové bolestivosti
  • Zlepšení hybnosti a zahlazení chrupavek

NEJČASTĚJI PROVÁDĚNÉ VÝKONY

Na horní končetině nejčastěji provádíme artroskopii pro diagnózu zmrzlého ramena, kvůli stavu po vykloubení ramenního kloubu, pro poúrazovou ztuhlost (artrózu) loketního kloubu nebo bloky loketního kloubu.

Zmrzlé rameno je velmi zjednodušeně řečeno stav, kdy je rameno často velmi silně bolestivé (zejména v noci), postupně tuhne, dochází k omezení pohybu, omezení upažení, vzpažení a zejména rotačních pohybů. Pacient se mnohdy neučeše a jen obtížně obslouží sám sebe. Při tomto stavu (pokud selhává konzervativní terapie, RHB, obstřiky, medikace) může mít artroskopie efekt zejména tehdy, je-li doplněna o rozcvičení v celkovém znecitlivění – jde o tzv. redresment force, kdy rozrušíme vzniklé srůsty. Ty se dají následně artroskopicky odstranit frézkou.

Podobná situace je u lokte, který velmi často a snadno tuhne po různých úrazech, nebo je-li postižen artrózou (hl. u manuálně pracujících osob). Artroskopický výkon rovněž může zlepšit rozsah hybnosti postiženého lokte.

Na dolní končetině je nejvíce artroskopovaným kloubem kloub kolenní.

Samotný kolenní kloub je nejsložitějším kloubem lidského těla, na druhé straně je dostatečně prostorný k tomu, aby jej bylo možná naplnit tekutinou a prohlédnout kamerou.

Nejčastějšími nálezy jsou různě rozsáhlá poškození menisků, chrupavek a zkřížených vazů. Samotné artroskopické ošetření velmi často spočívá v tom, že poškozenou část šetrně odstraníme, okolí zahladíme a kloub vypláchneme. Pacient může teoreticky ihned po operaci chodit, pracovní neschopnost průměrně trvá 2 až 4 týdny.

Na našem pracovišti používáme dvou metod artroskopické náhrady předního zkříženého vazu (viz dále).

Přední zkřížený vaz má nesmírně důležitou stabilizační činnost zejména při zrychlení a zbrždění nebo náhlé změně směru pohybu. Při porušení jeho funkce je koleno v různém stupni anteromediálně nestabilní. Kolenní kloub se tak může pohybovat za hranice svého normálního (fyziologického) rozsahu a dochází k poškozování dalších struktur, a to nejčastěji v následujícím pořadí: vnitřní meniskus, zevní meniskus a chrupavky. Je-li již některá z těchto struktur poškozena, je další poškozování kloubních struktur o to rychlejší.

Menisky jsou vazivové struktury poloměsíčitého tvaru, jež mají za úkol tlumit nárazy, vyrovnávat nerovnosti kloubních ploch a rozvádět tlakovou sílu do co největší plochy (zmenšit plošné zatížení). Další funkcí je zajistit, aby nitrokloubní tekutina byla dobře distribuována do celého kloubu a tím byla zajištěna dobrá výživa chrupavek a lehký klouzavý pohyb. Hojení menisků je obtížné, jejich poškození je tak velmi často nezvratné.

Chrupavky jsou vyživovány z nitrokloubní tekutiny, při pohybu je do nich tekutina nasávána a opět vymačkávána jako z houby, jejich výživa je tedy na pohybu přímo závislá, pokud se kloub nehýbe, chrupavky měknou. Chrupavky nemají žádná nervová vlákna. Bolest kterou vnímáme jako poškození chrupavky, je způsobena tlakem, který poškozená chrupavka není schopna absorbovat a přenáší jej až na kost.

Poškození chrupavky má čtyři stádia:

  • chrupavka je změklá
  • chrupavka je povrchově rozvlákněna asi jako ošoupané džíny
  • chrupavka je rozpraskána až na kost, chybí ji podstatná část
  • chrupavka je poškozena natolik, že zeje pod chrupavkou ležící kost, jedná se tedy o stav, kdy chrupavka chybí úplně

Léčba chrupavky je velmi svízelná, časově a finančně náročná, nutno si uvědomit, že regenerační cyklus buňky chrupavky je 6 - 8 týdnů. V léčbě se používají preparáty, které se přímo aplikují injekcí do kloubu nebo tabletové a práškové formy léků.

Artroskopická náhrada předního zkříženého vazu kolenního kloubu:

Na našem pracovišti používáme metodu artroskopické náhrady předního zkříženého vazu (zkratka LCA nebo PZV), jiné metody náhrady jsou již opuštěny.

K náhradě LCA používáme podkožně odebranou šlachu hamstringů (m. semitendineus, m.gracilis) nebo střední část ligamentum patellae, tzv. BTB štěp. BTB štěp má na obou koncích kostěné bločky, které se vytnou z čéšky a holenní kosti.

V obou případech je potřeba štěp před ukotvením opracovat tak, aby jej bylo možné protáhnout předem připraveným, vyvrtaným kostěným kanálem v holenní a stehenní kosti. Vždy se snažíme o co nejpřesnější umístění štěpu. Samotná fixace se provádí tak, aby se co nejvíce přiblížila původní anatomické situaci. Výsledkem je isometrická náhrada LCA, umožňující po zhojení plnou sportovní zátěž.

Rehabilitace po náhradě předního zkříženého vazu je vždy přizpůsobena individuálnímu stavu pacienta a nelze ji paušalizovat. V současné době je přípustná jak časná RHB ihned po operaci, tak RHB odložená po 6 týdnech. Vždy záleží na typu pacienta. Je však nutné počítat s tím, že pracovní neschopnost se často pohybuje kolem 12 týdnů a plná sportovní zátěž je povolena až po půl roce. Po operaci pacient může končetinu v ose zatěžovat naplno, může na ni šlapat plnou vahou respektive do subjektivní bolestivosti. Končetinu nesmí vytáčet do stran (pozor na rotační pohyby!). Pro zajištění lepší stability a pro větší jistotu pacienta doporučujeme alespoň na první týdny po operaci používat francouzské nebo podpažní berle.

Artroskopické výkony na hleznu:

Artroskopii zde nejčastěji provádíme pro bolestivé stavy po distorsích nebo zlomeninách, kdy je měkká tkáň vchlípena do kloubu, při pohybu způsobuje bolest nebo zde probíhá synoviální zánět, který se dá artroskopicky zmírnit nebo odstranit. Samotná kloubní štěrbina hlezna je úzká, proto si pomáháme k jejímu rozšíření extenzí. Po uspání pacienta při ní do patní kosti navrtáme drát a přes něj provádíme tah závažím.