Oddělení

Operace na horní končetině

Operace na horní končetině

Na horní končetině je nejčastěji operovanou oblastí rameno, loket, zápěstí a kořenový kloub palce ruky..

RAMENNÍ KLOUB

Ramenní kloub je nejpohyblivějším kloubem lidského těla. Skloubení tvoří lopatka a pažní kost. Ramenní kloub je doplněn o takzvaný pomocný kloub, který tvoří subacromiální bursa. Subacromiální bursa je synoviální váček - tzv. tíhový váček, který se nachází pod acromionem - nadpažkem. Nadpažek je kost, kterou nahmatáme na povrchu ramene. Bursa umožňuje hladký pohyb hlavice proti nadpažku tak, aby nevznikalo nežádoucí tření. Pokud je tento prostor poškozen zánětem nebo pozánětlivými srůsty, není pohyb hladký a dochází k otěru svalů, nazývaných rotátorová manžeta. Rotátorovou manžetu tvoří svaly, které se ze zadní strany lopatky upínají jako čepice na hlavici pažní kosti. Otěr je značně bolestivý a po delší době může způsobit proděravění úponové části svalů. Rameno je pak ve své funkci limitováno bolestí, a to je právě ten okamžik, kdy pacient navštíví ortopedickou ambulanci.

Nejčastěji pacienti přichází pro bolestivé omezení pohybu v rameni, které je začíná omezovat při denních činnostech jako je řízení automobilu, věšení prádla apod. Často je bolest také budí ze spaní. Velmi často rovněž pacienti přicházejí pro opakované luxace (vykloubení) ramenního kloubu, které mnohdy vznikají následkem úrazu. Při ortopedickém vyšetření lékař sdělí pacientovi, že se jedná o tzv. impingement syndrom nebo zánět subacromiální bursy, zmrzlé ramenozmrzlé rameno.

Impingement syndrom

Je bolestivé onemocnění, nejčastěji na degenerativním podkladu, kdy se zmenší tzv. subacromiální prostor - tedy prostor mezi nadpažkem a samotnou hlavicí, kde se nachází subacromiální bursa. Toto zúžení má za následek bolestivý otěr rotátorové manžety až její proděravění. Onemocnění má 3 stádia.

  1. zánět subacromiální bursy
  2. zánět subacromiální bursy + počínající otěr
  3. závažné poškození rotátorové manžety

Jak se dá léčit?

Nejčastěji kombinací protizánětlivé medikace, obstřiku, rehabilitace a trpělivosti. Pokud konzervativní terapie selže, je zde možnost operačního ošetření.

Co je to obstřik?

Obstřik je nejčastěji kombinace protizánětlivého léku hormonální povahy, tzv. kortikoidu a lokálního anestetika. Nejčastěji se aplikuje do prostoru pod nadpažkem - tedy do subacromiální bursy. Obstřik utlumí zánětlivou bolest a otok. Pacient bez bolesti nebo s bolestí snesitelnou lépe spí, zlepší se mu nálada, to vše zvýší předpoklady pro zdárné rozcvičení.

Bolestivé ztuhlé rameno

Ramenní kloub je nejpohyblivějším, ale také velmi náchylným kloubem ke ztuhnutí. Příčin je celá řada, všechny však postupně vedou ke zkrácení, ztuhnutí a slepení spodní strany kloubního pouzdra. Tato část kloubního pouzdra je nařasená jako záclona, aby umožnila co největší rozsah pohybu. Bolestivé rameno pacient drží u těla, šetří si jej, to postupně vede ke ztuhnutí, které označujeme jako zmrzlé rameno.

Operační ošetření ramenního kloubu

Akromioplastika - ACMPL

Na našem pracovišti používáme operační techniku dle Neera. Principem operace je odetnutí části nadpažku, odstraníme zánětlivou subacromiální bursu, a tím zvětšíme prostor pro pohyb hlavice. Pokud je přítomna ruptura - díra v rotátorové manžetě, je nutné provést její rekonstrukci.

Po operaci následuje fixace končetiny ortézou, tzv. Gilchristem na 2 až 6 týdnů dle závažnosti operace.

Hospitalizace trvá 3 - 4 dny. Pracovní neschopnost bývá poměrně dlouhá, zvláště pokud jsme byli nuceni sešít poškozené svaly rotátorové manžety.

Stabilizace ramenního kloubu

Provádí se při luxaci (vykloubení) ramenního kloubu. Na našem oddělení je nejčastěji prováděna atroskopickou cestou. Na okraji jamky ramenního kloubu se nachází struktura nazývaná labrum. To zvětšuje obvod ramenní jamky a napomáhá lepšímu udržení hlavice v jamce a zamezuje tak jejímu vykloubení. Pokud je labrum poškozené, dochází k tzv. luxacím ramenního kloubu. Principem operace je připevnění porušeného labra pomocí speciálních kotviček zpět k okraji jamky ramenního kloubu.

Po operaci následuje fixace končetiny ortézou, tzv. Gilchristem na 2 až 6 týdnů. Hospitalizace trvá 3 - 4 dny. Pracovní neschopnost je poměrně dlouhá. Důležitou roli zde sehrává také rehabilitace ramenního kloubu.

Totální náhrada ramenního kloubu

Provádí se u pacientů s primárním degenerativním poškozením ramenního kloubu. Principem operace je náhrada jamky ramenního kloubu i hlavice pažní kosti implantátem. Náhrada může být cementovaná nebo necementovaná.

Po operaci následuje fixace končetiny ortézou, tzv. Gilchristem na 2 až 6 týdnů.

Po provedení operačního výkonu je pacient na 1 až 2 dny překládán na oddělení ARIP. Pak se vrací zpět na oddělení a 10. den je po vytažení stehů propuštěn. Důležitou roli zde sehrává také rehabilitace, která začíná od 2. dne po operaci za pomocí vyškolených rehabilitačních pracovníků.

Reverzní náhrada ramenního kloubu

Reverzní náhrada ramene je TEP (totální endoprotéza) ramenního kloubu, která se využívá k léčbě bolestivých ramen s omezením hybnosti na podkladě výrazně poškozené či nerekonstruovatelné rotátorové manžety. Namísto jamky ramenního kloubu je implantovaná hlavice náhrady ramenního kloubu a namísto hlavice pažní kosti je implantován speciální implantát v podobě jamky. Jednotlivé části náhrady mohou být cementované či necementované.

Po operaci následuje fixace končetiny ortézou, tzv. Gilchristem na 2 až 6 týdnů.

Po provedení operačního výkonu je pacient na 1 až 2 dny překládán na oddělení ARIP. Pak se vrací zpět na oddělení a 10. den je po vytažení stehů propuštěn. Důležitou roli zde sehrává také rehabilitace, která začíná od 2. dne po operaci za pomoci vyškolených rehabilitačních pracovníků.

LOKET

Loket je značně složitý kloub, ve kterém se setkávají kosti pažní, vřetenní a loketní. V oblasti lokte nejčastěji ošetřujeme tenisový nebo oštěpařský loket.

Tenisový loket

Jde o bolestivé onemocnění společného úponu svalů tzv. extenzorů, napínačů zápěstí a svalů, které se nacházejí na hřbetu předloktí. Ty začínají na palcové straně pažní kosti, a to na výběžku, který se nazývá radiální epikondyl. Nejčastěji je způsobeno opakovaným přetížením úponu při práci či sportu - např. tenise. Dříve šlo mnohdy o onemocnění písařů. V současné době je častou příčinou psaní na klávesnici a klikání myší od počítače.

Léčba

A/ Konzervativní – jde o kombinaci protizánětlivých léků, obstřiku, sádrové dlahy a rehabilitací. Existují však i vhodné pomůcky, mezi něž řadíme např. tzv. epikondylární pásku, která má odlehčit úpon svalů a může přinést při zátěži úlevu.

B/ Operační

Co je to obstřik?

Obstřik je nejčastěji kombinace protizánětlivého léku hormonální povahy, tzv. kortikoidu a lokálního anestetika. Nejčastěji se aplikuje pod svalový úpon. Obstřik utlumí zánětlivou bolest a otok. Pacient bez bolesti či s bolestí snesitelnou pak lépe spí, zlepší se mu nálada, což zvyšuje předpoklady pro zdárné rozcvičení.

Proč je využívána sádrová dlaha?

Onemocnění vzniká opakovaným přetížením, což má za následek rozvoj bolestivých zánětlivých změn. Sádrová dlaha slouží ke zklidnění bolestivého úponu.

Operační ošetření tenisového lokte

Na našem pracovišti používáme metodu nazvanou dle Boyd-McLeod, při které operatér odetne bolestivý úpon svalů a posune jej níže. Tím sníží svalové napětí, dále zkontroluje kloub, uvolní hlavičku vřetenní kosti a dlátkem snese tenkou kostěnou lamelu z původního místa úponu. Po operaci je končetina fixována na 2 až 3 týdny sádrovou dlahou.

Následuje rehabilitace. Doba hospitalizace je 3 dny. Pracovní neschopnost trvá přibližně 2 měsíce (záleží na druhu povolání).

Oštěpařský loket

Je bolestivou afekcí, která vzniká opakovaným přetížením úponu svalů tzv. flexorů, ohýbačů zápěstí, tedy svalů, které se nacházejí na přední ploše předloktí. Tyto svaly začínají společným úponem nad kloubem na malíkové straně, a to na hrbolku, který se nazývá ulnární epikondyl.

Příčina a léčba

Příčiny i principy léčby jsou obdobné jako u tenisového lokte.

Operační ošetření oštěpařského lokte

Na našem pracovišti používáme operační metodu dle Hohmanna. Při této operaci operatér odetne bolestivý úpon svalů, tím sníží napětí svalů, a dlátkem snese tenkou kostěnou lamelu z původního místa úponu. Následuje fixace sádrovou dlahou na 2 až 3 týdny. Doba hospitalizace je 3 dny. Pracovní neschopnost trvá asi 2 měsíce - záleží na druhu povolání.

ZÁPĚSTÍ

Nejčastěji prováděným operačním výkonem je artoroskopie zápěstí. Viz. artoroskopické výkony.

RUKA

Karpální tunel

 

Co je to karpální tunel?

Jedná se o oblast zápěstí, kde probíhají šlachy ohýbačů prstů společně s mohutným nervem, který inervuje palec až prostředníček a část prsteníčku. Zajišťuje nejen citlivost, ale i jemnou motoriku prstů. Tento kanál je přemostěn tuhým pruhem. Pokud je v kanálu málo místa, je nervus medianus tímto pruhem utiskován, což může mít za následek závažné poškození nervu až do stadia úplného výpadku citlivosti a jemné motoriky palce až prostředníčku.

Jak se projevuje?

Postupně se rozvíjející zejména noční bolesti a mravenčení, které budí pacienta – typicky u palce až prostředníku postižené ruky. Může dojít až k výpadku citlivosti a poruše jemné motoriky prstů. Pacient si stěžuje zejména na brnění ukazováčku a prostředníčku, musí si je protřepávat, aby měl úlevu. Neudrží hrnek, nezapne knoflík, při jízdě na kole mu začnou brnět prsty, neudrží se v autobuse.

Příčina

Ženy bývají postiženy častěji. Příčiny jsou následující: jednostranná a pro ruku namáhavá práce, dále hormonální rozkolísanost v období přechodu - má často za následek zadržování tekutin. Karpální tunel také může být vrozeně úzký.

Typickým příkladem je žena kolem 50 let, silnější postavy (může mít i vysoký tlak, cukrovku), pracující manuálně, např. švadlena, šička, apod.

Možnosti léčby

Konzervativní - medikace nejčastěji Secatoxin, Yellon, Wobenzym, obstřik kanálu kortikoidem, který má protizánětlivý, protiedematózní účinek, dále pak dlahování, změna zaměstnání, hormonální stabilizace pacientky.

Operační – provádí se nejčastěji v místním znecitlivění, kdy z 3 až 4 centimetrového řezu protneme tuhý vazivový pruh a uvolníme nerv.

Operační ošetření indikuje a doporučí vždy neurolog na základě EMG, při zhoršování nálezu.

Lupavý (skákavý ) prst/palec

Toto onemocnění vzniká pozvolna na základě nenápadného zánětu obalů šlachy ohybače (flexoru) postiženého prstu. Tato šlacha je ke kostem přichycena systémem poutek. Nejčastěji se poutko stane příliš těsným v oblasti záprstního kloubu a šlacha začne při pohybu drhnout, až se rozvine typické kuličkovité ztluštění šlachy, které potom obtížně prostupuje přes poutko a zasekává se v pohybu. Často pacient uvolní prst pomocí druhé ruky, dojde přitom ke zřetelnému lupnutí.

Léčba

A/ Konzervativní - využívána zejména v začátcích onemocnění, kdy se jedná o prostý zánět bez ztluštění šlachy. Ve stadiu ztluštění šlachy nemá konzervativní terapie efekt.

B/ Operační - v lokální anestézii protneme poutko, pod kterým drhne šlacha a dojde k uvolnění pohybu. Samotné ztluštění šlachy však dlouho přetrvává, nemá však na funkci prstu žádný podstatný dopad.

Operace dlaně a prstů pro m. Dupuytrén

Tímto onemocněním jsou postiženi častěji muži než ženy. Zejména pak muži kolem 50 let věku, manuálně a často těžce pracující. Spojitost může být i s cukrovkou nebo nadmírou alkoholických nápojů.

Jak se projevuje?

Na dlani se vytvoří tuhý pruh nebo pruhy nebo uzly, které se postupně smršťují. Nejčastěji je postižena oblast prsteníčku nebo malíku. V podkožní vrstvě zvané palmární aponeuróza dochází zatím z neznámých příčin k jizvení, což vede k postupnému rozvoji deformity prstů, které se ohýbají do dlaně a nelze je ani násilím narovnat.

Léčba je zde v podstatě pouze operační, v závislosti na velikosti postižení lze ošetřit v lokální nebo celkové anestézii.

KOŘENOVÝ KLOUB PALCE RUKY

Rhisartrosis - artróza palce ruky

Jedná se o bolestivé postižení kořenového kloubu palce. Jde o jakousi obdobu artrózy kolenního nebo kyčelního kloubu. Kořenový kloub palce - karpometakarpální kloub, je kloub sedlový, který umožňuje opozici palce (pohyb palce proti ostatním prstům). Tím se palec stává nejdůležitějším prstem ruky, má totiž o funkci navíc - může se postavit proti ostatním prstům a umožňuje tedy úchop. V některých pracovních profesích může být palec extrémně využíván, např. švadleny, pekaři apod. V těchto případech dojde dříve k opotřebení kloubních ploch a vzniku artrózy.

Léčba

Konzervativní - spočívá v aplikaci léků, přikládání studených obkladů a aplikaci různých lokálních léků v podobě gelů. Aplikace obstřiku (směs kortikoidu a anestetika), která nemusí být snadná vzhledem k velmi úzké štěrbině a později již osteofytické deformaci kloubu, často přinese úlevu na delší dobu. Konzervativní léčba by měla být doplněna o rehabilitaci.

Operační ošetření rhisarthrózy

Déza palce ruky

Jde o znehybnění karpometakarpálního kloubu palce při zachování úchopové funkce ruky a svalové síly v palci. Odstraníme základní kloub palce a nahradíme jej kostním štěpem o velikosti cca. 1x0,5x1cm, odebraným z pacientovy lopaty kosti kyčelní. Následuje hojení po dobu až 12 týdnů, na tuto dobu je přikládána sádrová fixace a ortéza. Pacient tak získá nebolestivý palec za cenu ztráty pohybu v základním kloubu palce. Postavení palce se pro hojení zajistí sádrovou dlahou v takové poloze, aby úchopová funkce ruky nebyla narušena. Tato operace je vhodná především pro mladší, fyzicky pracující pacienty, na dominantní končetině. Délka hospitalizace je 2-4 dny, po sejmutí fixace následuje ambulantní rehabilitace.

Interpoziční plastika dle Grafta

Další možností je odstranění karpometakarpálního kloubu poškozeného artrózou a interpoziční plastika – vmezeření šlachy krátkého ohýbače zápěstí na postižené straně, svinuté do uzlíku. Při tomto operačním výkonu je zachován dobrý pohyb palce za cenu omezení svalové síly v zápěstí. Po operaci je přikládána dlaha či ortéza na dobu 4 až 6 týdnů. Operace je vhodná pro pacienty, kteří nevykonávají těžkou manuální práci. Délka hospitalizace je 2 až 4 dny, po sejmutí fixace následuje ambulantní rehabilitace.

Totální náhrada kořenového kloubu palce ruky

Operace je indikována při degenerativním postižení karpometakarpálního kloubu 3. a 4. stupně. Jedná se o náhradu trapezo-metakarpálního kloubu protézou. Po provedení této náhrady se vrací plný rozsah pohybu v kloubu při zachování svalové síly. Po operaci přikládáme sádrovou dlahy na krátkou dobu a dále palec bandážujeme po dobu cca 3 týdnů. Délka hospitalizace je 2 až 4 dny, po sejmutí fixace následuje ambulantní rehabilitace.